オンライン診療質問フォーム

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西暦 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

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歳

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男女

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住所

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※携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号をご入力ください。

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健康保険証 (必須)

健康保険証をスマートフォンで撮影した画像を添付してください。
画像はjpg、jpeg、pngいずれかのファイルを添付することができます（ファイルサイズ8MB以内）。

受診目的（必須）

定期受診（定期処方）その他の症状
※その他の症状の場合は、いつからどのような症状か入力ください。

既往歴 (必須)

有無

※有の場合は、下記にご入力ください。

アレルギー (必須)

有無

※有の場合は、下記に詳細をご入力ください。

今、飲んでいる薬はありますか？ (必須)

有無

※現在、飲んでいる薬がある方は、お薬手帳の内容がわかるページを写してください。
画像はjpg、jpeg、pngいずれかのファイルを添付することができます（ファイルサイズ5MB以内）。

たばこは吸いますか？ (必須)

はいいいえ以前吸っていた

あてはまるものをお選びください (必須)

女性の方
あてはまらない妊娠中妊娠の可能性あり授乳中
男性の方
あてはまらない

お支払い方法をお選びください。 (必須)

窓口でのお支払いクレジットカード決済

※クレジットカード決済を選ばれた方は、ご希望の薬局をご入力ください。診察終了後、処方せんを当院よりFAXします。

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薬局
店舗名 (必須)
店

薬局の住所 (必須)
郵便番号

住所

薬局の電話番号 (必須)

薬局のFAX番号 (必須)

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