オンライン診療質問フォーム 下記をご入力ください。 送信が完了いたしましたら、ご入力いただきましたメールアドレスに確認メールが届きます。 そちらが届きませんでしたら、ご面倒をおかけいたしますが、必須項目の漏れなどないか内容をご確認のうえ、再度送信をお願いいたします。 ※必ずお電話をいただいた上で、入力にお進みください。お電話をいただかずにフォームをお送りいただいた場合、ご対応出来ません。 氏名 (必須) 生年月日 (必須) 西暦 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 年齢 (必須) 歳 性別 (必須) 男女 住所 (必須) 郵便番号 住所 電話番号 (必須) ※携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号をご入力ください。 メールアドレス (必須) 現在の体温 (任意) 度 健康保険証 (必須) 健康保険証をスマートフォンで撮影した画像を添付してください。 画像はjpg、jpeg、pngいずれかのファイルを添付することができます（ファイルサイズ8MB以内）。 既往歴 (必須) 有無 ※有の場合は、下記にご入力ください。 アレルギー (必須) 有無 ※有の場合は、下記に詳細をご入力ください。 今、飲んでいる薬はありますか？ (必須) 有無 ※現在、飲んでいる薬がある方は、お薬手帳の内容がわかるページを写してください。 画像はjpg、jpeg、pngいずれかのファイルを添付することができます（ファイルサイズ5MB以内）。 たばこは吸いますか？ (必須) はいいいえ以前吸っていた あてはまるものをお選びください (必須) 女性の方 妊娠中妊娠の可能性あり授乳中あてはまらない 男性の方 あてはまらない お支払い方法をお選びください。 (必須) 窓口でのお支払いクレジットカード決済 ※クレジットカード決済を選ばれた方は、ご希望の薬局をご入力ください。診察終了後、処方せんを当院よりFAXします。 薬局名 (必須) 薬局 店舗名 (必須) 店 薬局の住所 (必須) 郵便番号 住所 薬局の電話番号 (必須) 薬局のFAX番号 (必須) 送信が完了いたしましたら、ご入力いただきましたメールアドレスに確認メールが届きます。 そちらが届きませんでしたら、ご面倒をおかけいたしますが、必須項目の漏れなどないか内容をご確認のうえ、再度送信をお願いいたします。
