当院にはじめて受診される方

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健康保険証（マル福なども） (必須)

健康保険証をスマートフォンで撮影した画像を添付してください。
画像はjpg、jpeg、pngいずれかのファイルを添付することができます（ファイルサイズ8MB以内）。
医療福祉費受給者証（マル福）をお持ちの方は、保険証と一緒に撮影してください。

既往歴 (必須)

有無

※有の場合は、下記にご入力ください。

アレルギー (必須)

有無

※有の場合は、下記に詳細をご入力ください。

今、飲んでいる薬はありますか？ (必須)

有無

※現在、飲んでいる薬がある方は、お薬手帳の内容がわかるページを写してください。
画像はjpg、jpeg、pngいずれかのファイルを添付することができます（ファイルサイズ8MB以内）。

たばこは吸いますか？ (必須)

現在吸っている以前吸っていた吸ったことがない

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男性の方
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