当院にはじめて受診される方 下記をご入力ください。 氏名（漢字） (必須) 氏名（ふりがな）(必須) 保護者氏名 (未成年の方のみ) 生年月日 (必須) 西暦 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 年齢 (必須) 歳 性別 (必須) 男女 住所 (必須) 郵便番号 住所 電話番号 (必須) ※携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号をご入力ください。 メールアドレス (必須) 職業(任意) 健康保険証 (必須) 健康保険証をスマートフォンで撮影した画像を添付してください。 画像はjpg、jpeg、pngいずれかのファイルを添付することができます（ファイルサイズ5MB以内）。 医療福祉費受給者証（マル福）をお持ちの方は、保険証と一緒に撮影してください。 既往歴 (必須) 有無 ※有の場合は、下記にご入力ください。 アレルギー (必須) 有無 ※有の場合は、下記に詳細をご入力ください。 今、飲んでいる薬はありますか？ (必須) 有無 ※現在、飲んでいる薬がある方は、お薬手帳の内容がわかるページを写してください。 画像はjpg、jpeg、pngいずれかのファイルを添付することができます（ファイルサイズ5MB以内）。 たばこは吸いますか？ (必須) はいいいえ以前吸っていた あてはまるものをお選びください (必須) 女性の方 妊娠中妊娠の可能性あり授乳中あてはまらない 男性の方 あてはまらない 現在の体温 (必須) 度 現在の症状（必須） PCR検査を希望されますか？ (任意) するしない相談したい コロナワクチン接種歴（任意） 接種した一度も接種していない 1回目 (任意) 西暦 ---202020212022年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ファイザーモデルナ 2回目 (任意) 西暦 ---202020212022年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ファイザーモデルナ 3回目 (任意) 西暦 ---202020212022年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ファイザーモデルナ あてはまるものはありますか？（任意） がん肺の病気腎臓の病気高血圧糖尿病高脂血症肥満 その他の病気
