当院にはじめて受診される方 よくお読みの上、下記をご入力ください。 送信が完了いたしましたら、ご入力いただきましたメールアドレスに確認メールが届きます。 そちらが届きませんでしたら、ご面倒をおかけいたしますが、必須項目の漏れなどないか内容をご確認のうえ、再度送信をお願いいたします。 ※必ずお電話をいただいた上で、入力にお進みください。お電話をいただかずにフォームをお送りいただいた場合、ご対応出来ません。 氏名（漢字） (必須) 氏名（ふりがな）(必須) 保護者氏名 (未成年の方のみ) 生年月日(必須) ---大正昭和平成令和 ---1234567891011121314151617181920212223242526272829303131323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 年齢 (必須) 歳 性別 (必須) 男女 住所 (必須) 郵便番号 住所 電話番号 (必須) ※携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号をご入力ください。 メールアドレス (必須) 職業(必須) 健康保険証（マル福なども） (必須) 健康保険証をスマートフォンで撮影した画像を添付してください。 画像はjpg、jpeg、pngいずれかのファイルを添付することができます（ファイルサイズ8MB以内）。 医療福祉費受給者証（マル福）をお持ちの方は、保険証と一緒に撮影してください。 既往歴 (必須) 有無 ※有の場合は、下記にご入力ください。 アレルギー (必須) 有無 ※有の場合は、下記に詳細をご入力ください。 今、飲んでいる薬はありますか？ (必須) 有無 ※現在、飲んでいる薬がある方は、お薬手帳の内容がわかるページを写してください。 画像はjpg、jpeg、pngいずれかのファイルを添付することができます（ファイルサイズ8MB以内）。 たばこは吸いますか？ (必須) はい吸ったことがない以前吸っていた あてはまるものをお選びください (必須) 女性の方 妊娠中妊娠の可能性あり授乳中あてはまらない 男性の方 あてはまらない 現在の体温 (必須) 度 現在の症状（必須） PCR検査を希望されますか？ (必須) するしない コロナワクチン接種歴（任意） 接種した一度も接種していない 1回目 (任意) 西暦 ---202020212022年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ファイザーモデルナ 2回目 (任意) 西暦 ---202020212022年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ファイザーモデルナ 3回目 (任意) 西暦 ---202020212022年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ファイザーモデルナ 4回目 (任意) 西暦 ---202020212022年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ファイザーモデルナ あてはまるものはありますか？（任意） がん肺の病気腎臓の病気高血圧糖尿病高脂血症肥満 その他の病気 送信が完了いたしましたら、ご入力いただきましたメールアドレスに確認メールが届きます。 そちらが届きませんでしたら、ご面倒をおかけいたしますが、必須項目の漏れなどないか内容をご確認のうえ、再度送信をお願いいたします。
