当院に受診したことがある方 よくお読みの上、下記をご入力ください。 送信が完了いたしましたら、ご入力いただきましたメールアドレスに確認メールが届きます。 そちらが届きませんでしたら、ご面倒をおかけいたしますが、必須項目の漏れなどないか内容をご確認のうえ、再度送信をお願いいたします。 ※必ずお電話をいただいた上で、入力にお進みください。お電話をいただかずにフォームをお送りいただいた場合、ご対応出来ません。 診察券番号(任意) 氏名(漢字) (必須) 氏名(ふりがな)(必須) 生年月日 (必須) ---大正昭和平成令和 ---1234567891011121314151617181920212223242526272829303131323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 住所 (必須) 郵便番号 住所 電話番号 (必須) ※携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号をご入力ください。 メールアドレス (必須) 職業(必須) 健康保険証(マル福なども)(必須) 健康保険証をスマートフォンで撮影した画像を添付してください。 画像はjpg、jpeg、pngいずれかのファイルを添付することができます(ファイルサイズ8MB以内)。 医療福祉費受給者証(マル福)をお持ちの方は、保険証と一緒に撮影してください。 今、飲んでいる薬はありますか? (必須) 有無 ※現在、飲んでいる薬がある方は、お薬手帳の内容がわかるページを写してください。 画像はjpg、jpeg、pngいずれかのファイルを添付することができます(ファイルサイズ8MB以内)。 あてはまるものをお選びください (必須) 女性の方 妊娠中妊娠の可能性あり授乳中あてはまらない 男性の方 あてはまらない たばこは吸いますか? (必須) 現在吸っている以前吸っていた吸ったことがない 現在の身長・体重 身長cm 体重kg 現在の体温 (必須) 度 現在の症状(必須) あてはまるものはありますか?(任意) がん肺の病気腎臓の病気高血圧糖尿病高脂血症肥満 その他の病気 送信が完了いたしましたら、ご入力いただきましたメールアドレスに確認メールが届きます。 そちらが届きませんでしたら、ご面倒をおかけいたしますが、必須項目の漏れなどないか内容をご確認のうえ、再度送信をお願いいたします。