下記をご入力ください。

    西暦

    ※携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号をご入力ください。

    健康保険証をスマートフォンで撮影した画像を添付してください。
    画像はjpg、jpeg、pngいずれかのファイルを添付することができます(ファイルサイズ5MB以内)。
    医療福祉費受給者証(マル福)をお持ちの方は、保険証と一緒に撮影してください。

    してないした

    ※他の病院を受診して処方されているお薬があれば内容がわかるページの画像を添付してください。
    画像はjpg、jpeg、pngいずれかのファイルを添付することができます(ファイルサイズ5MB以内)。

    女性の方
    妊娠中妊娠の可能性あり授乳中あてはまらない

    あてはまらない

    するしない相談したい

    接種した一度も接種していない

    西暦

    ファイザーモデルナ

    西暦

    ファイザーモデルナ

    西暦

    ファイザーモデルナ

    あてはまるものはありますか?(任意)

    がん肺の病気腎臓の病気高血圧糖尿病高脂血症肥満

    その他の病気